Al Dirigente Scolastico

Dell’Istituto Tecnico Statale “Marco Polo”

OGGETTO Dlgs 196/2003 – Tutela della privacy – autorizzazione al trattamento dei dati

TUTELATO MAGGIORENNE

___ sottoscritt__ ___________________________________________________________________

(cognome e nome)

oppure

TUTELATO MINORENNE

___ sottoscritt__ ________________________________________________________ , esercente la

(cognome e nome)

patria potestà sul minore ____________________________________________________________

(cognome e nome tutelato)

AUTORIZZA

la pubblicazione

r del nome e cognome

r e/o immagine

del tutelato sopraccitato nel sito dell’Istituto “Marco Polo”

Titolo pubblicazione: _________________________________________________________________

Referente della pubblicazione: _______________________________________________________

(cognome e nome)

La presente autorizzazione rimane valida fino a nuova espressione scritta di volontà da parte del____ sottoscritt___ .

_____________________________

(data)

______________________________________

(firma)